Cuando aun no hay respuestas concretas y confiables de cuál fue el motivo de la "desaparición" del avión de Air France, precisamente me pareció interesante considerar los motivos por los cuales ocurre un error grave. ¿Ineficiencia? ¿Negligencia? ¿Malas decisiones? ¿Malos análisis? O inclusive ¿Chance? ¿Mala suerte?Dos formas de cometer un error grave
Antes que nada, incluiremos como error tanto a un error humano como a un accidente azaroso, a algún problema que surja (sí, si bien no es un "error" propiamente dicho, acuño con esta palabra a defectos, problemas, desperfectos y otros problemas).
En términos generales, podríamos tomar dos ramas por las cuales analizar cómo llegamos a un error grave:
- Por un lado está aquella rama explicada por Malcolm Gladwell.
- Por otro lado está la rama que ve al error como un error grave per se.
La explicación de Gladwell, acumulación de pequeños errores
En su libro Outliers, el escritor parte precisamente del caso de los accidentes aéreos. Según los casos que él describe desarrolla que "un accidente (de avión) típico comprende siete errores humanos consecutivos". Es decir, no hay un solo error o malfuncionamiento que desencadenan la catástrofe, sino que es la suma de pequeños (evitables o no) errores lo que lleva al problema más grande.
Esta visión me parece interesante porque a primera vista parecería dar la impresión de que, afortunadamente, la mejor forma de evitar grandes errores parecería ser tener más cuidado en las pequeñas decisiones, detalles y aspectos de la cuestión; ya sea un negocio, la elaboración de una proyección de ventas, o la dirección de un avión.
Sin embargo, cabe destacar que estos "siete errores" que menciona Gladwell, no tienen necesariamente que estar conectados. Simultaneamente en una empresa, podría haber un supuesto erróneo en la proyección de ventas, una mala coordinación en la línea de producción, y demás, y como gran error podría resultar la sobre o sub producción.
Y por un lado, si bien esta sucesión de errores puede o no estar relacionada, inclusive los motivos de cada error también pueden ser variados y provenir de distintas fuentes. Así, por ejemplo, un piloto puede realizar una mala maniobra, otra persona puede no haber verificado la carga de gasolina del avión (como uno de los casos que relata Gladwell), y por último, una tormenta puede causar un daño de forma totalmente azarosa.
El error grave como causa per se
La otra explicación viable es considerar (contrario a lo que expone Gladwell) que sí hay errores que son tan graves de por sí, que con su sola presencia son capaces de causar una catástrofe. Y aquí considero más adecuado el ejemplo de que un fenómeno aleatorio cause un problema imprevisto y tan grave que las consecuencias sean muy graves (Santiago Bilinkis escribió un post sobre cómo la Gripe Porcina tuvo consecuencias muy negativas en la industria de los restaurants en México, y esto ciertamente nadie lo esperaba).
Según este punto de vista, un error grave podría ser causado efectivamente por una sola mala decisión, o por un mal accionar. Este sería el caso si, volviendo al ejemplo anterior, las proyecciones de ventas estuvieran sustentadas sólidamente, la producción fuera la deseada, y sin embargo, una sola área (por ejemplo diseño del producto) haya cometido un error muy grave, como diseñar una computadora en la cual la lectora de dvd se descompusiera al ser usada muy frecuentemente.
De todos modos, sí considero que hay casos en los cuales el error aparentaría ser uno solo, grave, mientras que las causas fueron efectivamente acumulativas. Cuando hay seres humano de por medio, puede suceder que se piense que sólo una persona o un grupo se equivocó, mientras que en realidad, fue un conjunto de decisiones o sucesos que llevaron al error grave.
¿Cómo controlarlo?
Finalmente, si bien ambas explicaciones puede ser discutibles, parece ser una buena estrategia la de tener cuidado en las pequeñas y en las grandes decisiones; controlar aquellas variables que sí se pueden controlar, y al menos tener presentes aquellas que no, en la medida que se pueda. Considerar que un pequeño supuesto errado en una proyección de ventas, que luego no sea verificado, y que se pueda juntar con otros errores, puede traer consecuencias graves. Si bien es una conclusión simple y obvia, es precisamente el no menospreciarla ni darla por obviado lo que generará resultados con menos errores (a fin de cuentas, ¿no sorprende que un avión pueda accidentarse por no tener gasolina? ¿O que un ómnibus vuelque en la ruta porque los conductores no habían dormido?).
Por último, nunca dejar de considerar que aun cuando las decisiones humanas sean las "correctas", habrá factores que no se pueden controlar totalmente, imprevistos que, en el mejor de los casos, se podrán solucionar o prever con la anticipación suficiente como para tomar medidas.
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